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高額な医療費がかかったとき
窓口負担が一定額を超えた場合は、医療機関等から送付されてくる診療報酬明細書により、高額療養費を算定する仕組みとなっています。
なお、医療機関から通常2ヵ月遅れて組合に診療報酬明細書が届きますので、支払までに約3ヵ月程度かかります。
※「限度額適用認定証」を提出することで窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。
窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し
高額療養費
被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額（自己負担限度額）を超えたときは、超えた額の払い戻しを受けられます。
高額療養費の算定
高額療養費の算定は（1）各診療月ごと、（2）1人ごと、（3）各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
高額療養費の自己負担限度額
- 単独で受けられるとき
同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。 - 世帯合算で受けられるとき
同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。 - 多数該当で受けられるとき
同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の［ ］内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます（多数該当）。
表1 自己負担限度額
| ■70歳未満 | |
|---|---|
| 所得区分 | 自己負担限度額（月単位） |
| 標準報酬月額 83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％［多数該当：140,100円］ |
| 標準報酬月額 53万円～79万円 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％［多数該当：93,000円］ |
| 標準報酬月額 28万円～50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％［多数該当：44,400円］ |
| 標準報酬月額 26万円以下 | 57,600円［多数該当：44,400円］ |
| 低所得者（住民税非課税） | 35,400円［多数該当：24,600円］ |
| ■70歳〜74歳 | |||
|---|---|---|---|
| 所得区分 | 自己負担限度額（月単位） | ||
| 外来 （個人ごと） |
外来・入院を合計 （世帯ごと） |
||
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ ［多数該当：140,100円］ |
||
| 標準報酬月額53万円〜79万円 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ ［多数該当：93,000円］ |
||
| 標準報酬月額28万円〜50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ ［多数該当：44,400円］ |
||
| 一般 (標準報酬月額26万円以下) |
18,000円 年間上限〔14万4,000円〕 |
57,600円 ［多数該当：44,400円］ |
|
| 低所得者 （住民税非課税） |
II | 8,000円 | 24,600円 |
| I (年金収入 80万円以下等) |
15,000円 | ||
窓口負担が自己負担限度額までに
大阪工作機械健康保険組合への事前申請が必要
事前に当健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けてください。高額な入院・外来療養を受ける際には、この「限度額適用認定証」を「被保険者証」と併せて医療機関に提出すれば、高額療養費に該当したとき、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。 また、市区町村民税非課税の場合、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることで、高額療養費の自己負担額が「低所得者」の適用になります。
制度のながれ
限度額適用認定証を申請しない場合
高額療養費：月間の支払いが自己負担限度額を超えると払い戻しが受けられます。
届出書類について：健康保険組合で病院からのレセプトにより自動的に全額を計算し、払戻しを行いますので高額療養費の支給申請は不要ですが、任意継続被保険者および払戻し月に退職されている方は「被保険者・被扶養者・世帯合算高額療養費支給申請書」が必要です。
| 計算方法について | 申請にあたっての留意点 |
|---|---|
| 月初から末日までを各月ごとに | 月をまたぐ場合、それぞれの月に分けてください |
| 加入者・医療機関ごとに分けて | 入院・外来・歯科を別々に計算（窓口負担21,000円以上が対象です） |
| 外来で薬をもらい院外処方を受けた外来分と合算します | |
| 保険適用外のもの | 入院時食事代、差額ベッド、保険外併用療養費など |
高額医療費貸付制度
高額療養費の払い戻しを受けるまでの間、医療費の支払いに充てる資金として、貸付制度があります。
| 対象者 | 高額療養費の支給の対象となる月にかかる療養に要する費用について、医療機関から請求を受けた、またはその費用を支払った方 |
|---|---|
| 貸付金の支払 | 貸付金（高額療養費支給見込額の8割：端数千円未満切捨て）を指定の口座に振り込みます。 |
| 差額の支払い | 高額療養費給付金を貸付金の返済に充て、差額が指定の口座に振り込まれます。 |
| 提出書類 |
|